Инсульт относится к острым нарушениям мозгового кровообращения, при которых страдает работа головного мозга. Набор проявлений связан с зоной поражения: меняются движение, речевая функция, зрительное восприятие, чувствительность, равновесие и уровень сознания.

Что такое ишемический инсульт

Ишемический инсульт относится к инфарктам мозга и возникает при резком уменьшении или остановке кровоснабжения участка нервной ткани. Просвет артерии закрывает тромб, эмбол либо выраженное сужение сосуда. Поступление крови становится недостаточным, клетки испытывают кислородный дефицит.

Геморрагический инсульт связан с разрывом сосуда. Кровь выходит за пределы сосудистого русла и попадает в ткань мозга или окружающие пространства. В зоне кровоизлияния может формироваться гематома и отек.

Отличие этих состояний важно для лечения. При ишемическом варианте рассматривается восстановление кровотока, при геморрагическом — контроль кровоизлияния и отека. Внешние признаки могут быть похожими, поэтому при подозрении на инсульт нужно вызвать скорую помощь и пройти обследование в стационаре.

Что происходит с мозгом при нарушении кровоснабжения

Кровоснабжение головного мозга обеспечивают артерии, питающие отдельные зоны нервной ткани. Нейроны получают с кровотоком кислород и глюкозу, необходимые для энергетического обмена и передачи импульсов. Когда перфузия резко падает, формируется ишемия.

Сначала страдает функция, за которую отвечает пораженный участок.

При поражении зоны движения появляются слабость, снижение мышечной силы, неловкость в руке или неустойчивость ноги.
При нарушении работы речевых зон речь становится невнятной, замедленной или бессвязной.
При поражении отделов, связанных со зрением и равновесием, появляются двоение, резкое ухудшение зрения, шаткость походки или нарушение координации.

При продолжающейся ишемии клеткам не хватает энергии, нарушается работа их мембран, меняется обмен веществ внутри нейронов. В зоне поражения развивается отек.

В центральной части очага кровоснабжение страдает больше всего. По его краям сохраняется участок с выраженным снижением кровотока. Клетки здесь уже работают неполноценно, но некоторое время остаются жизнеспособными.

Проявления зависят от расположения очага, объема поврежденной ткани и сохранности кровоснабжения вокруг зоны поражения.

Основные причины ишемического инсульта

Основные причины ишемического инсульта связаны с заболеваниями артерий, сердца и нарушениями свертывания крови. Среди значимых механизмов выделяют атеросклероз, атеротромбоз, эмболию, стеноз сонных или позвоночных артерий.

На сосудистый риск влияют несколько состояний:

артериальная гипертензия повреждает внутренний слой сосудов;
высокий холестерин участвует в росте бляшек;
сахарный диабет ухудшает состояние артерий;
заболевания сердца создают условия для тромбообразования;
курение влияет на сосудистый спазм и свертываемость крови.

Тромбоз и атеросклеротические изменения сосудов

При атеросклерозе во внутренней оболочке артерии накапливаются липиды и формируется бляшка. Она выступает в просвет сосуда, нарушает кровоток и снижает эластичность стенки.

Особенно опасна нестабильная бляшка. Ее поверхность способна повреждаться, в этой зоне активируются тромбоциты и формируется тромб. Такой механизм называют атеротромбозом.

Атеротромбоз характерен для поражения сонных, позвоночных и внутричерепных артерий. Выраженный стеноз ограничивает прохождение крови по артерии, а при окклюзии просвет закрывается полностью.

Эмболия и заболевания сердца

При эмболии сгусток уходит по сосудистому руслу и перекрывает артерию уже в другой зоне кровотока. Кардиальный источник эмболов встречается при фибрилляции предсердий, пороках клапанов, внутрисердечных тромбах и постинфарктных изменениях. Такой механизм приводит к резкому закрытию мозгового сосуда.

Факторы риска, которые можно контролировать

На сосудистый риск влияют давление, уровень холестерина, сахар крови, масса тела, курение, активность и регулярность лечения хронических заболеваний.

Контролируемые факторы действуют по-разному:

гипертензия повреждает сосудистую стенку;
диабет ухудшает микроциркуляцию;
нарушение липидного обмена поддерживает рост бляшек;
курение усиливает сосудистый спазм;
лишний вес увеличивает нагрузку на сердце.

Контроль факторов риска снижает вероятность повторных сосудистых событий.

Первые признаки ишемического инсульта

Первые признаки ишемического инсульта обычно появляются внезапно. Для них характерно очаговое неврологическое нарушение, когда страдает конкретная функция: движение, чувствительность, речь, зрение, координация. Иногда они держатся несколько минут или часов, а затем уменьшаются. Так может случаться при транзиторной ишемической атаке. ТИА рассматривают как серьезный предупреждающий признак.

Слабость и онемение с одной стороны тела

Один из типичных вариантов начала — односторонняя слабость в лице, руке или ноге. В медицинской практике такое снижение силы называют парезом. Если нарушение затрагивает одну половину тела, речь идет о гемипарезе.

Изменения заметны по асимметрии лица, опущению угла рта, слабому рукопожатию, неловкости кисти, нарушению походки. При поражении чувствительных путей присоединяется онемение и покалывание.

Нарушения речи, зрения и координации

При дизартрии речь становится смазанной, звуки произносятся нечетко. При афазии страдает речевая функция: человеку трудно подбирать слова, строить фразы, понимать речь, читать или писать.

Со стороны зрения возможны выпадение участка обзора, внезапное снижение зрения с одной стороны, ощущение двоения. При вовлечении мозжечка или стволовых структур появляются шаткость, атаксия, головокружение.

Как использовать правило FAST для быстрой оценки симптомов

Правило FAST позволяет быстро оценить самые заметные признаки инсульта до приезда врача. Оно не заменяет диагностику, но дает ориентир в первые минуты.

F — face, лицо. При просьбе улыбнуться одна сторона лица движется хуже.

A — arms, руки. При подъеме рук заметна разница в силе или удержании.

S — speech, речь. Тревожным сигналом становится смазанное произношение, странные ответы или отсутствие понимания простой команды.

T — time, время. При одном таком проявлении вызывают бригаду и фиксируют, когда оно началось.

Почему при инсульте счет идет на часы

После появления первых признаков ишемического инсульта время становится частью диагноза. Врачи ориентируются на момент начала симптомов или на время, когда человека последний раз видели без неврологических нарушений.

В первые часы вокруг центрального очага может сохраняться ткань с резко сниженным кровотоком. Она уже работает неправильно, но часть клеток еще жизнеспособна. Если ишемия сохраняется, доля необратимо поврежденной ткани увеличивается.

На скорость этого процесса влияет коллатеральное кровообращение. Так называют обходные сосудистые пути, по которым кровь частично поступает к ткани рядом с очагом. При сохранных коллатералях перфузия поддерживается дольше. Слабый обходной кровоток ускоряет рост инфарктного ядра.

С этим связано понятие терапевтического окна. В этот период у части пациентов еще рассматривается реперфузионное лечение. Решение принимают по времени начала симптомов, данным нейровизуализации, состоянию сосудов, тяжести неврологического дефицита, давлению, свертываемости крови и противопоказаниям.

Что делать до приезда скорой помощи

При внезапном парезе, нарушении речи, асимметрии лица, потере устойчивости или резком изменении зрения первым действием становится вызов скорой помощи. Диспетчеру нужно сразу сказать, что есть подозрение на инсульт.

Во время вызова сообщают:

точный адрес и удобный ориентир для бригады;
возраст пациента;
первые признаки и время их появления;
есть ли потеря сознания, судороги, рвота или нарушение дыхания;
какие постоянные диагнозы есть у пациента;
принимает ли человек антикоагулянты, препараты от давления, диабета или аритмии.

До приезда бригады важно сделать пространство вокруг пациента безопасным. Человека оставляют в покое, рядом с ним остается кто-то из близких.

Основные действия до осмотра врача:

расстегнуть тесную одежду;
открыть доступ свежего воздуха;
ограничить ходьбу и попытки самостоятельно встать;
при рвоте, выраженной сонливости или снижении сознания повернуть пациента на бок;
наблюдать за дыханием, уровнем сознания, речью и движениями.

До осмотра врача пациенту не дают еду, воду, алкоголь, успокоительные, обезболивающие и препараты для снижения давления.

Для бригады стоит подготовить паспорт, полис, список постоянных препаратов и данные о постоянных диагнозах.

Как проходит диагностика в стационаре

В стационаре диагностика идет параллельно по нескольким направлениям. В стационаре уточняются тип нарушения, очаг, сосудистая картина, работа сердца и лабораторные показатели.

Неврологический осмотр. Невролог оценивает сознание, речевую функцию, силу в руках и ногах, чувствительность, координационные пробы, зрительные реакции, зрачки и глотание.

Время начала симптомов. Врач уточняет, когда появились первые признаки. Если пациент не может ответить сам, информацию дают родственники, очевидцы или бригада скорой помощи.

Компьютерная томография. КТ головного мозга нужна, чтобы быстро отличить ишемический инсульт от кровоизлияния.

Магнитно-резонансная томография. МРТ назначается при необходимости детальнее рассмотреть мозговую ткань и локализацию поражения.

Исследование сосудов. Для оценки артерий используются ангиографические методы КТ или МРТ, а также УЗИ сосудов шеи.

Лабораторная диагностика. Проверяется уровень глюкозы, тромбоциты, показатели свертывания крови, электролиты, функция почек и другие параметры.

Оценка сердца. ЭКГ и мониторирование ритма используются для выявления фибрилляции предсердий, других аритмий и признаков сердечной патологии.

Подходы к лечению ишемического инсульта

Терапия при ишемическом варианте выбирается после подтверждения диагноза. На раннем этапе оцениваются время появления симптомов, состояние артерий, размер очага, неврологический дефицит, давление, глюкоза, свертываемость и сопутствующие заболевания.

Реперфузионная терапия. Главная задача этого направления — вернуть проходимость пораженного сосуда. Реперфузионная терапия рассматривается на раннем этапе от начала проявлений, когда обследование показывает ткань с потенциалом восстановления.

Внутривенный тромболизис. При тромболитической терапии пациенту вводится препарат, который воздействует на тромб и направлен на восстановление проходимости сосуда. Этот метод применяется по строгим показаниям.

Механическая тромбэктомия. При окклюзии крупной артерии рассматривается эндоваскулярное лечение. Через сосудистый доступ специалист подводит инструмент к месту закупорки и удаляет тромб из просвета артерии.

Поддержка жизненно важных функций. В остром периоде контролируются дыхание, насыщение крови кислородом, артериальное давление, сердечный ритм, температура тела, уровень глюкозы, сознание и глотание.

Профилактика осложнений. После инсульта у больного могут нарушаться глотание, движение и контроль положения тела. Врачи оценивают риск аспирации, тромбозов, пролежней, пневмонии и контрактур.

Лечение причины инсульта. После стабилизации состояния уточняется механизм сосудистого события. При атеротромбозе используется терапия для снижения риска тромбообразования и коррекции липидного обмена. При кардиоэмболическом варианте оценивается необходимость антикоагулянтов.

Восстановление после острого периода

После стабилизации состояния лечение переходит к восстановлению функций. Реабилитация направлена на то, чтобы восстанавливать движение, речь, глотание, самообслуживание и бытовую активность. План зависит от расположения очага, выраженности пареза и общего самочувствия пациента.

Оценка нарушенных функций. Врач и специалисты по реабилитации определяют, какие последствия мешают двигаться, говорить, есть, вставать с кровати и ходить.

Двигательная реабилитация. При парезе, нарушении походки и снижении устойчивости применяют лечебную физкультуру, вертикализацию, упражнения на равновесие, тренировку ходьбы и работу с мелкой моторикой.

Речь и глотание. При афазии, дизартрии и дисфагии к восстановлению подключают логопеда и специалистов по глотанию. Пациент тренирует произношение, понимание речи и подбор слов.

Память, внимание и эмоциональное состояние. После инсульта у части пациентов меняется концентрация, скорость мышления, поведение и настроение.

Роль семьи и ухода. Родственникам объясняют, как помогать пациенту вставать, пересаживаться, принимать пищу и соблюдать безопасность дома.

Темпы восстановления различаются. Реабилитация снижает последствия, повышает самостоятельность и уменьшает риск осложнений.

Как снизить риск повторного инсульта

После выписки профилактика направлена на причину сосудистого события и факторы риска. Программа зависит от атеротромбоза, кардиоэмболии, стеноза артерий, гипертонии, диабета и нарушений липидного обмена.

Контроль артериального давления. Гипертония остается одним из главных факторов сосудистого риска. После инсульта подбирают антигипертензивную терапию и целевые значения давления.

Коррекция липидного обмена. При атеросклерозе врач оценивает уровень холестерина, фракции липопротеинов и состояние артерий. Для снижения риска часто назначают терапию и рекомендации по питанию.

Контроль сахара крови. Сахарный диабет ухудшает состояние сосудов и микроциркуляцию. После острого периода контролируют уровень глюкозы.

Сердечный ритм и профилактика эмболии. При фибрилляции предсердий повышается риск внутрисердечных тромбов. В таких ситуациях врач оценивает необходимость антикоагулянтов.

Антитромботическая терапия. Антитромботические препараты подбирают по источнику тромба и типу сосудистого нарушения. При атеротромбозе чаще применяют антиагреганты, при кардиоэмболическом механизме рассматривают антикоагулянты.

Образ жизни и наблюдение. На профилактику влияют:

отказ от курения;
умеренная физическая активность;
снижение веса при его избытке;
ограничение алкоголя;
питание с меньшим количеством соли и насыщенных жиров;
регулярный прием назначенных препаратов;
контроль давления, глюкозы, липидов и ритма сердца;
плановые визиты к врачу.

Когда обращаться за консультацией невролога в «Телеклинику24»

Внезапная слабость конечности, перекос лица, расстройство речи, резкое снижение зрения, шаткость или спутанность сознания требуют экстренной медицинской помощи. В стационаре в ранние сроки уточняют вид нарушения, проверяют сосудистую картину и выбирают тактику лечения.

После выписки из стационара невролог в «Телеклинике24» разбирает дальнейший план наблюдения. Врач оценивает заключения, результаты КТ или МРТ, УЗИ сосудов, ЭКГ, анализы крови и список препаратов.

На консультации после транзиторной ишемической атаки врач анализирует обстоятельства приступа, длительность симптомов, результаты обследований и сопутствующие заболевания.

Консультация подходит пациентам из Москвы и других городов, когда нужно разобрать выписки, назначения и дальнейшее наблюдение.

Специалисты «Телеклиники24» объясняют результаты обследований и уточняют показатели контроля. Перед приемом стоит собрать выписки, описания исследований, список лекарств и дневник давления.

Ишемический инсульт: что происходит с мозгом и почему важны первые часы